FORMULIR PENDAFTARAN KURSUS CAREGIVER

Isilah data - data Anda dengan benar


Nama Lengkap Pelamar:

Tempat, Tanggal Lahir





Isikan Usia, Berat Badan dan Tinggi Badan

Kontak yang bisa dihubungi  

Pendidikan Akhir :
 SMP
 SMA
 SMK
 Diploma
 Sarjana

Apakah Punya Pengalaman Kerja Sebagai Caregiver/ Perawat Lansia ?
 Ya (Dalam Negeri)
 Ya (Luar Negeri)
 Belum Pernah

Apakah Bersedia Mengikuti Pelatihan Selama 1 Bulan di Asrama ?
 Ya
 Tidak
Apa Tujuan Anda Ikut Insan Medika Academy ?
 Pelatihan Saja
 Pelatihan & Penyaluran Kerja

Bersedia Kontrak Kerja Minimal 1 Tahun ?
 Ya
 Tidak
Agama
 Islam
 Protestan
 Katolik
 Hindu
 Buddha
 Konghucu
Riwayat Penyakit  

*Jika tidak ada riwayat penyakit silakan tulis "Tidak Ada" pada form
Perawat Home care, Perawat Lansia, Perawat Medis, Perawat Non Medis, Homecare, Home Care